12. September 2011 in Kategorie: Zahnmedizin

Abbildungen

Die langfristig beständige Inserierung eines jeden Implantates erfordert die vorausschauende Beurteilung einer komplexen Reihe von entscheidenden Punkten. Allerdings kommt neben der mittlerweile gängigen Beachtung mechanistisch-funktioneller sowie mikrobiologischer Einflüsse die Abklärung der bestehenden oder zu erwartenden immuno-inflammatorischen Reaktion des marginalen Implantat-Lagers oftmals aber immer noch zu kurz.

Dr. Markus Th. Firla

Eine umfassende Implantationsplanung sollte Standard sein

Bei einer jährlichen Gesamtzahl der dentalen Implantationen in Deutschland, die sich der 1-Millionen-Grenze nähert, stellt die gezielte Anamnese und Diagnostik im Rahmen der anstehenden Implantat-Versorgung ein durchaus gängiges, und nicht mehr ausnahmsweise und zufällig, unkoordiniert durchgeführtes Verfahren dar. Neben der Auswahl des für das bestehende oder zu schaffende Implantatlager am besten geeigneten Implantat- Systems, der Sicherstellung einer einwandfreien okklusalen Funktionalität des zu inserierenden Implantates und der Feststellung einer grundsätzlichen Tauglichkeit des Organismus ein künstliches Zahnimplantat osseo-integrativ aufnehmen zu können, gelten mittlerweile zusätzlich als unbestrittene Postulate, dass:

• bei einer vorherrschenden marginalen Parodontitis der (noch) vorhandenen Zähne nicht implantiert werden darf(1. Implantologischer Imperativ),
• die Keimbelastung aller Bereiche der Mundhöhle vor und während der Implantat- Inserierung soweit als möglich zu reduzieren ist (2. Implantologischer Imperativ) und
• eine Implantation ohne garantiert zuverlässig nachfolgend andauernde Mund- bzw. Implantat-Pflege nicht durchgeführt werden soll (3. Implantologischer Imperativ).

Nicht die Keime sind entscheidend, sondern die immunologische Reaktion auf diese

Diese gezielte Erweiterung der Voraussetzungen für eine langfristig erfolgreiche Implantat-Versorgung basiert auf den Erkenntnissen, dass sowohl für die anfängliche als auch für die dauerhaft beständige stabile Osseointegration eines Implantates mikrobiell induzierte Entzündungen des knöchernen wie auch des weichgeweblichen Implantatlagers ausgeschlossen werden müssen. In diesem Lichte ist es bedeutend hervorzuheben, dass für die Auslösung einer bakteriell bedingten Periimplantitis sehr wohl ganz spezielle, ansonsten Parodontitiden auslösende Keime verantwortlich sind. Die Schnelligkeit der klinischen Manifestation und das gesamte Ausmaß der Entzündung jedoch, und damit auch – was von besonderer Bedeutung ist – der letztendliche Grad der irreversiblen Weich- und Hartgewebeschädigung des Implantatlagers werden ganz wesentlich durch die immuno-inflammatorischen Reaktionen des Körpers auf den bakteriellen Reiz bestimmt.

Ausprägung der immuno-inflammatorischen Reaktion

Zur Risikobeurteilung des Ausmaßes einer durch mikrobielle Reize ausgelösten entzündlichen Abwehrreaktion im Parodontium bzw. im periimplantär gelegenen Mukosa/Knochen-Gewebe stehen dem zahnärztlichen Praktiker in der Routine der täglichen Praxis derzeit zwei diagnostische Möglichkeiten zur Verfügung.

Interleukin-1-„Risiko-Typ“

Nach dem derzeitigem Stand der medizinischen Erkenntnisse zeichnet letztendlich die körpereigene Entzündungsreaktion dafür verantwortlich, welchen Grad der Zerstörung das weichgewebliche und nachfolgend dann des knöcherne marginale Zahnbett oder Implantatlager im Rahmen der immuno-inflammatorischen Abwehrvorgänge erfährt. Die Heftigkeit dieser möglicherweise stattfindenden, selbstzerstörenden Immunantwort wird ganz erheblich dadurch bestimmt, wie die genetische Festlegung des gegenseitig sich regelnden Wechselspiels von Interleukin-1A bzw. -1B (IL-1A/B), den Entzündungsreaktion-Förderern, und deren entzündungshemmender Gegenspieler, dem Interleukin-1-Rezeptorantagonist (IL-1RN), aussieht.

Die sich aus dem Regelkreis ergebenden vier verschiedenen IL-1A/B / IL-1RN-Konstellationen lassen die Klassifizierung von dementsprechend vier unterschiedlichen Interleukin-1-Risiko-Typen zu. Hierdurch kann jedem Patienten auf Grund des durchgeführten Interleukin- 1-Tests ein individuelles Risikoprofil zugeordnet werden. So entspricht Risiko-Typ A einer jeweils normalen, sozusagen „ausgewogenen“, Produktion von entzündungsförderndem IL-1A/B und entzündungshemmendem IL-1-RN. Ein Patient des Risiko-Typs D hingegen weist eine Überproduktion der Entzün- dungsmediatoren IL-1-A/B auf, wobei die Ausschüttung des Entzündungshemmers IL-1-RN signifikant erniedrigt ist.

Die Erfassung der genetisch vorliegenden Gefahr einer progressiven, ausgeprägten Schädigung des Parodontiums oder des marginalen Implantatlagers im Rahmen einer Entzündungsreaktion – letzteres unterliegt im Lichte dieser Betrachtung einem besonderen Interesse – verschafft gerade bei der Implantationsplanung, eine nicht nur aus zahnmedizinischer Sicht willkommene zusätzliche Gewissheit, ob das später gesetzte Implantat eher problemlos einheilt und langfristig stabil osseointegriert bleibt oder etwa doch nicht, und somit eine Implantation von vornherein zu einem – vom Behandler im eintretenden Streitfalle zu rechtfertigenden – „unkalkulierbaren Behandlungsversuch“ wird.

Gleichwohl muss aber in diesem Zusammenhang hervorgehoben werden, dass es sich hier um einen Test auf eine bestimmte genetische Prädisposition handelt. Ob dieser spezielle ‚Genotyp‘ damit dann zu einer ‚phänotypischen‘ und somit tatsächlich klinisch relevanten Ausprägung der genetischen Festlegung kommt, kann jedoch nicht mit absoluter Gewissheit vorhergesagt werden.

Liegt die Potenz dieses Tests in seiner Aussagekraft hinsichtlich der generellen, individuell zu Grunde liegenden immuno-inflammatorischen – aber möglicherweise nicht sicher auftretenden – Abwehrhaltung des Körpers, so findet er seine Grenzen in der Aussagefähigkeit über die tatsächliche körpereigene Zerstörungswirkung des Entzündungsgeschehens direkt vor Ort im momentan entzündlich beeinträchtigten Gewebe.

Aktive Matrixmetalloproteinas-8 (aMMP-8)

Und genau diese Aussage, also inwieweit liegen – aktuell sich abspielende – mikrobiell induzierte und dadurch immuno-inflammatorisch bewirkte destruktive Prozesse im Parodontium oder marginalen Implantatlager vor, ist mittels einer Analyse der Konzentration des „Biomarkers“ aMMP-8 möglich. Die klinische Bedeutung der Feststellung einer ungünstig hohen Konzentration dieses auch als Kollagenase-2 bezeichneten Enzyms besteht darin, dass dieses im Rahmen von entzündlichen Prozessen sezernierte körpereigene Enzym, eindeutig mit einem „überschießenden“, Weich- und Hartgewebe zerstörenden Geschehen gekoppelt ist. Da aMMP-8 als Wegbereiter für die neutrophilen Granulozyten von diesen selbst, aber auch Sulkusepithelzellen, Fibroblasten, Endothelzellen sowie Makrophagen ausgeschüttet wird, kann ein Zuviel von aMMP-8 dem an sich im Normalfall begrüßenswerten abwehrorientierten Entzündungs- bzw. gewünschten Heilungsprozess ausgesprochen abträglich sein.

Mit Hinblick auf die Beurteilung der immuno-inflammatorischen Reaktionslage des Körpers gerade in marginalparodontalen wie -periimplantären Gewebebereichen – und insbesondere bei der Implantationsplanung – ist es von praktischer Wichtigkeit zu beachten, dass derartige, nicht mehr einem auch hier bestehenden, natürlichen Regelkreis der Kollagenase-2-Produktion folgende Abbauprozesse „getriggert“ sein können. Dies bedeutet, dass das selbst-zerstörerische Entzündungsgeschehen in einzelnen Arealen des Parodontiums oder Implantatlagers weiter „automatisiert“ ablaufen kann, obwohl der mikrobielle, die Entzündung initiierende Reiz (Plaque bzw. Biofilm) vollständig beseitigt worden ist. Diese Erkenntnis, gerade im Vorfeld einer geplanten Implantation, erfordert selbstverständlich ein zu den üblichen zahnärztlichen Gegenmaßnahmen der bestehenden Parodontitis und Periimplantitis (sämtliche Schritte der systematische Parodontaltherapie) noch weiter eingreifendes Therapieregime.

Bestimmung der aMMP8-Konzentration im Speichel

Die Bestimmung der Konzentration der aMMP-8 im Speichel stellt ein aussagekräftiges quantitatives Screening der im Bereich von parodontalen oder periimplantären, zur Mundhöhle hin zugänglichen, mikrobiell bedingten Entzündungsgeschehen dar. Soll heißen, der mit Hilfe des von Chlorhexamed angebotenen PerioMarker aMMP-8 Schnelltests ermittelte summarische Wert aller dieses Enzym freisetzender Entzündungsstellen, ergibt einen zuverlässigen Hinweis auf die aktuell vorherrschende immuno-inflammatorische Reaktionslage des Körpers in diesen Bereichen.

Das unter Zuhilfenahme einer „Lateral- Flow“-Testkassette durchführbare Bestimmungsverfahren weist – biochemisch einem Schwangerschaftstest analog – das Vorhandensein einer bestimmten Menge von aktiver Kollagenase- 2 pro Milliliter (ml) Speichel nach. Der Schwellenwert für die sich im Speichel insgesamt befindende Menge an aMMP-8 ist bei diesem Screening-Test auf 25ng/ml festgelegt. Ab dieser Konzentration kann die sich blau abzeichnende Verfärbung des „Test-Balkens“ (T) im Ablesefenster der Testkassette klar erkannt werden. Unterschiedlich stark erscheinende Blaufärbungen des „Test-Balkens“ – im Vergleich zum sich stets gleichermaßen kräftig blau zeigenden „Kontroll-Balken“ (C) im Ablesefenster – sprechen je nach Farbintensität für eine den Schwellenwert deutlich weiter überschreitende Speichelkonzentration von aMMP-8 bei den jeweiligen Testungen. Zu beachten ist hierbei allerdings, dass auch bereits eine leichte Blauverfärbung des „Test- Balkens“ relevante, einer bestehenden Parodontitis oder Periimplantitis entgegenwirkende Therapiemaßnahmen erforderlich macht und den Aufschub einer vorgesehenen Implantation bis zum klaren Effekt dieser Maßnahmen als sinnvoll darstellt.

Soll der Nachweis der tatsächlichen aMMP-8-Konzentration an genau bestimmten Stellen des Parodontiums oder von Implantatlagern ermittelt werden, dann ist eine dort gezielt örtlich vorzunehmende Biomarker-Entnahme vorzunehmen. Die anschließende Analyse dieser Testung muss allerdings in einem Untersuchungslabor stattfinden, da diese Bestimmung einen hohen gerätetechnischen Aufwand erfordert. Als Grundsatz der Diagnosefindung kann aufgrund der praktischen Erfahrung gelten, dass im Rahmen der vorausschauenden Bestimmung der immunoinflammatorischen Reaktionslage bei geplanten geplanten implantologischen Maßnahmen es sich als durchaus zweckmäßig und wirtschaftlich erweist, die summarische Screening-Testung auf eine intraoral kritische aMMP-8-Konzentartion hin vor einer lokal definierten aMMP-8- Austestung einzelner Verdachtsstellen durchzuführen, da sich so der Aufwand-/ Kosten-/Nutzen-Effekt für den Patienten am vorteilhaftesten darstellt.

Der Vollständigkeit einer erläuternden Darstellung halber, sei an dieser Stelle erwähnt, dass die Austestung auf eine vorliegende, kritische aMMP-8- Konzentration bei PA-Patienten eine andere Bedeutung hat: Bei einem Patienten mit ausschließlich anstehender, erforderlicher (systematischer) Parodontaltherapie ist ein Test im Vorfeld dieser Behandlung ein Indiz für eine schlechte Prognose hinsichtlich der behandlerischen Erzielbarkeit eines vollen Behandlungserfolges. Vor diesem Hintergrund ist auch insbesondere die für den Patienten am sinnigsten geeignete Nachsorge (Recall-Intervalle) zu sehen, nachfolgend einzuleiten und – vor allem aufrechtzuerhalten!

Wozu ein derartiger Test nicht geeignet ist, ist die Absicht, eine vorherrschende, aber nicht durch klinische Befunde angezeigte Parodontitis bestätigt zu finden bzw. damit als alleiniges Diagnostikum aufdecken zu wollen. Denn es handelt sich bei dem genannten aMMP-8- Schnelltest eben nicht um einen „Parodontitis- Schnell-Erkennungstest“, sondern um einen gezielten Immun-Test, dessen definierte Aufgabe und vorgegebenes Ziel einzig die erweiterte Möglichkeit ist, eine genauer differenzierte – und damit zum Behandlungserfolg wesentlich beitragende – Aussage über das Immunsystem im parodontalen Gewebe machen zu können.

Schlussfolgerung

Die generelle immunologische Antwort des Körpers auf jeglichen schädlichen mikrobiologischen Reiz ist äußerst komplex, da sie von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst wird. Hierdurch erklärt sich auch die unter Umständen sehr individuelle, möglicherweise ausgesprochen verschiedenartige immuno-inflammatorische Reaktion eines jeden Organismus.

Diese Tatsache macht auch verständlich, dass gerade die genaue und zuverlässige Risikobeurteilung der zu erwartenden Weich- bzw. Hartgewebedestruktion bei einer vorherrschenden oder drohenden periimplantären Entzündung klinisch so schwierig zu ermitteln ist. Insbesondere die Abschätzung der unproblematischen Einheilung und nachfolgenden uneingeschränkten Osseointegration von Implantaten im Rahmen einer patientenseits gewünschten implantatgetragenen zahnprothetischen Versorgung ist eine mittlerweile nicht mehr nur ausnahmsweise auftretende Frage, deren konkrete Beantwortung eine große Herausforderung darstellt. Mit Hilfe des in der Zahnarztpraxis innerhalb von ca. 10 Minuten direkt am Behandlungsstuhl ohne komplizierten Aufwand durchführbaren PerioMarker aMMP-8 Schnelltestes lässt sich der kritische Schwellenwert (von 25ng/ ml) dieses Enzyms (auch Kollagenase 2 genannt) im Speichel sehr einfach – und vor allem auch mit relativ geringen Kosten für Behandler und Patient gleichermaßen – ermitteln.

So bringt eine erkannte kritische aMMP- 8-Konzentration im Speichel mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit eine aus dem physiologischen Gleichgewicht (von Gewebe-Abbau und -Wiederaufbau) geratene immuno-inflammatorische Abwehrreaktion zutage und zeigt somit an, dass das momentane immunoinflammatorische Geschehen höchst wahrscheinlich einer Implantat-Inserierung mehr abträglich als nützlich sein würde.

Für den Behandlungsablauf bedeutet dies konkret:

• Der Patient ist über die Bedeutung und Auswirkung des Testergebnisses und die weiter zu eruierende, tatsächlich vorliegende physiologische Immunsituation in seiner Mundhöhle aufzuklären.
• Mögliche Schwierigkeiten und Risiken im Sinne einer verzögerten oder gar insuffizienten Osseointegration des bzw. der geplanten Implantate sind dem Patienten klar aufzuzeigen. Bevor es zu der geplanten Implantation kommen kann, sind die Ursachen der destruktiven immuno-inflammatorischen Vorgänge im Mundraum, wie etwa eine bereits bestehende Parodontitis, Periimplantitis oder anderweitige lokale Entzündungsgeschehen abzuklären und auszuschalten.
• aMMP-8-Testergebnis(se), die detaillierte Aufklärung des Patienten sowie das gesamte diagnostische wie auch therapeutische Vorgehen zum Ausschluss der einer erfolgreichen Implantat-Versorgung entgegenstehenden Immunreaktion sind genauestens zu dokumentieren.

Legende zu den Abbildungen oben:

Abb. 1: Die Austestung der genetisch festgelegten, generell möglichen immunoinflammatorischen Reaktion auf einen mikrobiellen Reiz lässt sich relativ einfach für Patienten und Behandler bewerkstelligen. Allerdings ist die Analyse des Testes laborgebunden und das Resultat gibt nur eine richtungsweisende Auskunft über die zu erwartende Immunantwort, sagt aber nichts über die tatsächlich gewebeabbauenden Prozesse in aktuell entzündeten Parodontien oder Implantatlagern aus.

Abb. 2: Die Bestimmung der intraoralen aMMP-8-Konzentration zur Feststellung der möglicherweise destruktiven immunoinflammatorischen Reaktionslage im Bereich mikrobiell bedingt entzündeter Parodontien oder Implantatlager kann als quantitativer „Screening“-Test mittels des von Chlorhexamed angebotenen PerioMarker aMMP-8 Schnelltest unkompliziert und zügig, direkt am Behandlungsstuhl vorgenommen werden. Die gezielte Feststellung möglicherweise

vorhandener, lokal sich abspielender destruktiver Immunabwehrreaktionen muss mit Hilfe einer örtlich entnommen Probe im Untersuchungslabor erfolgen.

Abb. 3: Die im Rahmen einer Grunduntersuchung erstellte Röntgenübersichtsaufnahme (OPG) eines 50 Jahre alten Mannes. Unter anderem wurde vom Patienten die Versorgung seiner Schaltlücke im IV. Quadranten sowie der Freiendlücken im I. und III. Quadranten mittels implantatgetragenem Zahnersatz gewünscht. Entgegen dem röntgenologischen Befund zeigten sich klinisch (BOP, PSI) keine generell sofort gegen eine Implantation sprechenden Anzeichen. Daher wurde wegen der beabsichtigten Implantatversorgung schon bei Beginn der „Initialen Parodontal-Behandlung” zur Ergänzung der weiteren klinischen Befundung eine Testung der aMMP-8-Konzentration im Speichel angeraten und durchgeführt.

Abb. 4: Der eindeutig negative Test-Befund des Patienten im Ablesefenster der Testkassette des PerioMarker aMMP-8 Schnelltests von Chlorhexamed. Der Schwellenwert von 25ng/ml aMMP-8 im Speichel wurde klar nicht erreicht. Mit einer (laut wissenschaftlicher Aussage zu diesem Test-Verfahren) über 90ig prozentigen Gewissheit kann davon ausgegangen werden, dass die körpereigene Immunabwehr auf mikrobielle Reize sowohl in den Parodontien als auch in den später vorliegenden Implantatlagern nicht nachteilig mit Gewebeabbauprozessen verbunden ist bzw. sein wird.

Abb. 5: Der Röntgenübersichtsbefund (OPG) einer 69-jährigen Patientin wirft für sich viele Fragen auf. So insbesondere, ob – wie von der Patientin äußerst vehement gefordert – sofort im Unterkiefer implantiert werden kann, um die dort, alleine schon wegen ihres Lockerungsgrades, nicht mehr erhaltungswürdigen natürlichen Zähne durch eine implantatgetragene, herausnehmbare Prothese zu ersetzen. Eine parodontale, der denkbaren Implantation vorausgehende „Systematische Parodontal-Behandlung” wurde von der Patientin kategorisch abgelehnt.

Abb. 6: Intraoraler Befund des Unterkiefers der Patientin von Abb. 5 wenige Tage nach Freilegung und Einfügung von „Einheilpfosten“ auf die alio loco in einer oralchirurgischen Zahnarztpraxis ohne jegliche absichernde Vorbehandlung gesetzten Implantate. Die Patientin hatte sich wieder in der Praxis des Autors eingefunden, um eine alternative Kostenfestlegung zu der alio loco bereits geplanten „All-on-four“-Suprakonstruktion zu erhalten.

Abb. 7: Eingedenk der vor Kurzem erst mit der Patientin geführten Diskussion über das Risiko einer Implantat-Versorgung bei nicht beherrschten, entzündlichen parodontalen Problemen, wurde zur Abklärung der im Mundraume der Patientin vorherrschenden aMMP-8-Konzentration ein diesbezüglicher Schnelltest durchgeführt. Der „Test-Balken“ (T), links ist eindeutig blau. Der kritische aMMP-8-Wert im Speichel – hier als Folge der Ausschwemmung dieses Enzymes aus den Parodontien der nicht vorbehandelten Oberkieferzähne – ist deutlich überschritten. Aus diesem Grunde und wegen dem Beharren der Patientin eben ausschließlich die zahnprothetische Versorgung im Unterkiefer zu erhalten, und sonst partout nichts, wurde von einer Aufnahme der Behandlung in der Praxis des Autors Abstand genommen.