16. März 2011 in Kategorie: Zahnmedizin

Die konventionelle parodontale Therapie zielt mit der mechanischen manuellen- oder maschinellen Behandlung durch Küretten und Scaler auf eine Reduktion der Taschentiefe sowie klinischen Attachmentgewinn hin. Eine Progression der Erkrankung soll verhindert werden.

Bei etwa 10–15 % der Patienten mit therapierten marginalen Parodontalerkrankungen ergeben sich jedoch trotz professioneller Plaquekontrolle Rezidive. Wir wissen heute, dass Parodontitis keine linear progrediente Erkrankung ist, die gleichermaßen alle Patienten beziehungsweise das ganze Gebiss befällt. Es handelt sich vielmehr um eine komplexe Infektionskrankheit mit spezifischen pathogenen Keimen, die je nach allgemeiner oder lokaler immunitärer Kompetenz sehr begrenzt einzelne Stellen befallen können. Fortschritte im Verständnis der Ätiologie und Pathogenese der Parodontitis haben zu zunehmend effektiven pharmakologischen Interventionen bei der Behandlung dieser Erkrankung geführt. Die zusätzliche adjuvante Antibiotikatherapie ist somit in manchen Situationen erforderlich, um die problematischen Keime zu entfernen, oder zumindest so weit zu reduzieren, dass die körpereigene Abwehr sie eliminieren kann.

Diagnose
Auswahl, Menge und Anwendungsdauer der einzusetzenden Medikamente, bzw. Medizinprodukte sind
jedoch abhängig von der genauen Diagnose der Parodontalerkrankung (Klinisch, röntgenologisch, mikrobiologisch etc.). Parodontopathien entstehen, breiten sich aus und rezidivieren gegebenenfalls, wenn der Wirt günstige Lebensbedingungen für das Wachstum anaerober Keime bietet. Wichtig für den Einsatz entsprechender pharmakologischer Wirkstoffe ist deswegen die genaue Kenntnis der Pathogenese der Parodontopathien. Die Anwendung systemisch oder lokal wirksamer Medikamente in der adjuvanten Parodontitistherapie sollte immer vom tatsächlichen Vorhandensein der entsprechenden Keime abhängig gemacht werden.

Kunstfehler
Der bloße „auf Verdacht hin“ Einsatz von pharmakologischen Wirkstoffen vor allem von systemischen Antibiotika, gilt heute als Kunstfehler. In diesem Zusammenhang sei auf die gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde und der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie vom Juni 1998 (aktualisiert im Jahr 2003) hingewiesen. Auch derzeit haben die dort getätigten Aussagen zu dem adjuvanten Einsatz von Antibiotika in der Parodontitistherapie noch Gültigkeit. Es wird in dieser Stellungnahme ausdrücklich darauf verwiesen, dass Antibiotika bzw. Antibiotikakombinationen nur beim Nachweis relevanter Markerkeime einzusetzen sind. In dieser Stellungnahme wird die Indikation zur Antibiose nur bei bestimmten „aggressiven“ marginalen Parodontitiden (früh beginnende, schwere generalisierte adulte- und refraktäre Parodontitis) sowie bei bestimmten systemischen Grundkrankheiten gesehen.

Nachteile systemischer Antibiosen
Neben den systemischen Nebenwirkungen gehören zu den Nachteilen der systemischen Antibiotikagabe das Risiko der Sensibilisierung und Resistenzbildung. Diese Nachteile haben unter anderem zu der Entwicklung lokaler Applikationsformen geführt. Bei der lokalen Anwendung wird das Wirk-Medium zusammen mit einer Trägersubstanz appliziert. Da die Sulkusflüssigkeit rasch erneuert wird (40-mal pro Stunde), muss die Trägersubstanz gewährleisten, dass die therapeutische Konzentration des Wirkstoffs im subgingivalen Milieu über eine genügend lange Zeit kontinuierlich abgegeben wird (Substantivität). Medikamententräger, die bis zu 24 Stunden Wirkstoff freisetzen, sind als „Sustained Release Device“ (anhaltend freisetzende Mittel) bekannt. Die so genannten „Controlled Release Devices“ (kontrolliert freisetzende Mittel) geben hingegen ihren Wirkstoff länge als 24 Stunden ab.

Lokale Anwendung pharmakologisch wirksamer Agenzien
Bei speziellen Formen parodontaler Erkrankungen setzt sich neben der systemischen auch die lokale Anwendung pharmakologischer Wirkstoffe immer mehr durch. Als Grundsätze für die Wirksamkeit dieser LDD ´s (Local Delivery Devices) wird postuliert, dass der Wirkstoff den Ort wo er wirken soll erreichen, dort in angemessener Konzentration und lange genug um seine Wirksamkeit zu erzielen, verbleiben muss. (Positionspapier der Amerikanischen Akademie für Parodontologie) Einige Anwendungen lokal wirksamer Agenzien erfüllen diese Kriterien jedoch nicht. Um eine bakterizide oder bakteriostatische Wirkung erzielen zu können, müssen sie entweder auf einer bestimmten Matrix, die in der Zahnfleischtasche verbleibt aufgebracht sein, oder aber mittels stumpfer Kanülen tief in den Sulkus appliziert werden.

Biofilm
Wegen der Fähigkeit der in der Tasche „verklumpten“ Bakterien zur Bildung eines Biofilms sind, um bakterizid bzw. bakteriostatisch wirksam sein zu können, relativ hohe Wirkstoffkonzentrationen und lange Verweildauern erforderlich, um den Biofilm „durchdringen“ zu können. Die in der Zahnfleischtasche vorhandene Flüssigkeit (Sulkusfluid), ich erwähnte es bereits, wird ungefähr 40-mal pro Stunde ersetzt. Daher wird die örtliche Konzentration eines, selbst subgingival eingebrachten Wirkstoffes rasch reduziert. Die Zeit nachdem sie auf die Hälfte des Ausgangswertes gesunken ist, beträgt nur etwa eine Minute. Um eine genügend lange Wirksamkeit zu erzielen, sollte der LDD die Eigenschaft haben, sich an die Hart- oder Weichgewebswände der Tasche zu binden und so ein Wirkstoffreservoir bilden (Substantivität). Einen Vergleich über die gängigsten, derzeit erhältlichen Präparate im Kampf gegen Parodontitis und zum Teil auch Periimplantitis zeigt die Übersicht unten.

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