27. Mai 2011 in Kategorie: Finanzen/Steuer/Recht

Der Weg zur richtigen Vertragsfindung kann manchmal verschlungene Pfade bedeuten. Was ist zu beachten, welche Verträge sind anzuwenden und wie wird die zahnärztliche Leistung integriert? Diese Fragen sind wichtig und hier möchte ich mit dem GKV-Patient beginnen:

ZMV Jana Brandt

Zunächst ist zusammenfassend aus der Ausgabe 03_2011/April zu vermerken, dass Sie für den richtigen Vertrag eine Beratungsgrundlage benötigen. Erst mit dieser Beratung wird die nachfolgende Vertragsgestaltung rechtlich korrekt. Viele gerichtlichen Honorarstreitigkeiten scheitern an der nicht erfolgten oder nicht nachweisbaren Aufklärung und verbindlichen Behandlungszusage des Patienten. Dies wird mittlerweile sogar für PKV-Patienten strengstens empfohlen. Fazit: Nur die korrekte Aufklärung im Vorfeld berechtigt die Vertragsgestaltung bei GKV-Patienten. Die GKV-Patienten können verschiedene Leistungen mit Zuzahlungen oder gänzlich privaten Zahlungen in der Praxis in Anspruch nehmen. Vertraglich erlaubte Zuzahlungen im Bereich der konservierenden Zahnheilkunde ist die Mehrkostenvereinbarung. Gemäß § 28 Abs. 2 ist es erlaubt, die Mehrkosten für höherwertige Füllungen mit dem GKV-Patienten zu verrechnen: Auszug § 28 Abs. 2:

„Die zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; ...

Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden.“

Das bedeutet in der Zusammenfassung, dass GKV-Patienten Anspruch auf ausreichende und zweckmäßige Versorgungen haben, jedoch intakte Füllungen nicht zu Lasten der GKV ausgetauscht werden dürfen. Möchte ein Patient bei Bedarf einer Füllung, eine darüber hinausgehende Versorgung erhalten, so muss er die Mehrkosten selbst tragen. Dies betrifft alle Füllungen, die nicht gemäß vertragszahnärztlicher Richtlinien erbracht werden. Voraussetzung dafür ist eine schriftliche Vereinbarung gemäß § 28 Abs.2. Die Sachkosten der vergleichbaren preisgünstigeren plastischen Füllung können via Quartalsabrechnung mit der GKV verrechnet werden, der Patient trägt nur die Mehrkosten. Mehrkostenvereinbarungen sind ausschließlich der Füllungstherapie vorbehalten. Alle weiteren Bema-Positionen sind nicht mit der Mehrkostenvereinbarung vereinbar, dies gilt als unerlaubte Zuzahlung und ist nicht gestattet. Einzig und allein in Westfalen- Lippe darf man Endodontieleistungen mittels Mehrkostenvereinbarung mit dem GKV-Patient vereinbaren. Möglich macht dies ein gesonderter Vertrag zwischen der DAK und der KZV Westfalen-Lippe, zur Abrechnung und Vergütung einer qualitätsgesicherten Wurzelkanalbehandlung. Für alle anderen Bundesländer gilt, dass Endodontieleistungen (vorerst) nicht mit einer Mehrkostenvereinbarung vertraglich vereinbart werden dürfen. Ich sehe in meiner Tätigkeit und erfahre auch in meinen Seminaren, dass viele Zahnarztpraxen unterschiedliche Leistungen als Mehrkostenvereinbarung abrechnen, besonders häufig wird die Mehrkostenvereinbarung für Endodontieleistungen getroffen.

Das ist jedoch nicht korrekt! Welche Leistungen, bzw. Füllungen sich mittels § 28 Abs. 2 mit GKV-Patienten vereinbaren lassen, sehen Sie hier in einer kleinen Übersicht:

• Kunststofffüllungen in SÄT als SDA-Mehrschichtrekonstruktion im Seitenzahnbereich
• Kunststofffüllungen in SÄT als SDA-Mehrschichtrekonstruktion mit ästhetischer Optimierung im Frontzahnbereich
• Inlayversorgungen (Metall, Kunststoff oder Keramik)Individuelle Anpassung oder ästhetische Optimierung der Füllung
• Dentinadhäsive Aufbaufüllungen

Eine weitere Vertragsmöglichkeit ist nach eingehender Beratung die Loslösung des GKV-Patient aus dem GKV-Recht, dieser Vertrag macht den GKV-Patient für diese Leistung zu einem Privatpatient. Der § 4 Abs. 5 Bundesmantelvertrag / § 7 Abs. 7 Ersatzkassenvertrag gibt Vertragszahnärzten die Möglichkeit zusätzliche Leistungen als außervertragliche Leistungen zu vereinbaren. Auch hier muss ein Vertrag gemäß BMV – Z § 4 Abs. 5 / EKVZ § 7 Abs. 7 geschlossen werden. Wichtig ist zu beachten:

1. Dieser Vertrag löst den Patient aus dem GKV-Recht heraus.
2. Die zahnärztliche Leistung muss entweder in diesem Vertrag oder als Kostenvoranschlag gesondert aufgeführt werden.

Unter dem Vertrag müssen Sie vermerken, warum diese Leistung keine GKVLeistung ist:

1. Auf Wunsch des Patienten.
2. Außerhalb der KIG-Einstufung bei außervertraglichen KFO-Leistungen.
3. Ist nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten.
4. Geht weit über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinaus (§§ 12, 70 SGB V).
5. Entspricht nicht den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung.

Somit können Sie mit GKV-Patienten Privatleistungen vereinbaren und haben alle Grundlagen richtig beachtet. Der Vertrag gemäß BMV-Z/EKVZ wird angewendet bei:

1. Allen Wunschleistungen des Patienten, die gemäß SGB V und Richtlinien keine Vertragszahnärztliche Leistungen sind, bzw. weit über das Maß einer notwendigen, zweckmäßigen, ausreichenden und wirtschaftlichen Versorgung hinausgehen.

• Leistungen die nicht im BEMA oder GOÄ-GKV enthalten sind. Achten Sie bei der Behandlungsentscheidung und Vertragsfindung darauf, dass der richtige Vertragspartner unterschreibt. Bei Kindern ist dies der/die Erziehungsberechtigte und bei betreuten Personen der bevollmächtigte Betreuer.

Hier noch ein wichtiger Praxistipp

Sehr gern verunsichern die zuständigen GKV ´en ihre Versicherten, indem die Mitarbeiter bei Nachfragen des Patienten die privat vereinbarte Leistung als „Kassenleistung“ darstellen. Ergebnis ist, Patienten fühlen sich verunsichert und verlieren ihr Vertrauen in den Behandler. Oft wird es so dargestellt, dass die Praxis sich auf Kosten des Patienten unrechtmäßig bereichern will und die private Vereinbarung eine GKV-Leistung ist. Weisen Sie in Ihrer Beratung auf diese Möglichkeit hin und bitten Sie den Patient sich diese Kostenzusage der GKV-Mitarbeiter auf der Privatvereinbarung bestätigen zu lassen.

* Muster zur Vereinbarung einer Privatbehandlung und Mehrkostenvereinbarung stehen am Ende Beitrags zum Download für Sie bereit.

Redaktion Dental Barometer
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